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Ulcera peptica

ULCERA PEPTICA

Se define como un defecto en la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la musculares mucosae y que permanece como consecuencia de actividad de secreción acida del jugo gástrico.

Epidemiología

La prevalencia de por vida de la ulcera peptica se estima entre el 5% y el 10% de la población general (esta cifra asciende al 10%-20% si se consideran los individuos infectados por H. pylori). La incidencia oscila entre el 0,1% y el 0,3% anual, pero llega hasta el 1% entre las personas H. pylori positivas, lo que representa una tasa de 6 a 10 veces mas elevada que la descrita en los individuos no infectados. La ulcera gástrica era la forma mas común de ulcera peptica en el siglo pasado. Sin embargo, en la actualidad su incidencia anual es muy inferior a la de la ulcera duodenal, y oscila entre 0,3 y 0,4 por 1000 habitantes. 
El rango etario de mayor frecuencia es entre los 55 y 65 años de edad en ambos sexos por igual.

Anatomía patológica

La lesión ulcerosa consiste en una perdida de sustancia localizada de la mucosa y, en grado variable, de las restantes capas de la pared gástrica o duodenal. La ulcera gástrica suele ser única, redondeada u oval, aunque puede ser lineal, y su diámetro es en general menor de 3 cm. Puede aparecer en cualquier porción del estomago, pero en mas de la mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de la incisura angular, en la unión del cuerpo con el antro gástrico. La ulcera gástrica se asocia a ulcera duodenal en el 10% de los casos. La ulcera duodenal suele tener menos de 2 cm. de diámetro y en mas del 90% de los casos se localiza en el bulbo duodenal, con mayor frecuencia en la pared anterior.
Desde el punto de vista histológico las lesiones gastroduodenales se clasifican en:
1) Erosiones: Son lesiones superficiales donde la perdida de sustancia se limita a la mucosa. Generalmente estas lesiones curan sin dejar cicatriz.
2) Ulcera Aguda: Son lesiones mas profundas que se extienden al menos hasta la muscularis mucosae.
3) Ulcera Crónica: El criterio de cronicidad de la ulcera peptica se define por la existencia de fibrosis en su base, que determinara la cicatrización de la zona. Histológicamente penetra en la mucosa, la submucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la capa muscular.

Fisiopatología

La ulcera peptica seria el resultado de un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y los agentes agresivos a los cuales esta sometida. Entre los últimos, la hipersecreción de acido, gastrina y pepsinogeno se ha considerado clásicamente como el trastorno fisiopatologico fundamental de los pacientes con ulcera duodenal. La importancia de la secreción acida y de la actividad peptica del jugo gástrico en la patogenia de la ulcera peptica es evidente porque, en ausencia de acido, no existe ulcera.

Causas de ulcera peptica

Infección por Helicobacter Pylori.
Aine.
Ulcera por estress.
Uso de corticoesteroides.
Hipersecreción acida gástrica.
Gastrinoma
Mastocitosis sistémica
Síndromes mieloproliferativos con basofilia.
Hiperplasia/ hiperfunción de células G.
Infecciones virales: citomegalovirus, virus herpes simple I
Obstrucción duodenal
Insuficiencia vascular (cocaína)
Radiación
Quimioterapia
Amiloidosis tipo II
Síndrome de Neuhauser (Temblor – nistagmo – ulcera péptica)
Porfiria cutanea tarda
Idiopatica


Cuadro Clínico

El síntoma mas frecuente de la ulcera peptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de “hambre dolorosa”. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes refiere dolor nocturno. En la mayoría de los casos la ulcera peptica sigue un curso crónico recidivante, con brotes sintomáticos de varias semanas de duración seguidos de remisiones espontáneas con periodos libres de síntomas de meses o anos. La anorexia y la perdida de peso no son infrecuentes. Las nauseas y los vómitos pueden presentarse, aun en ausencia de estenosis pilorica. A menudo los pacientes refieren otros síntomas dispépticos, como eructos, distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Algunos permanecen asintomaticos y la enfermedad debuta con alguna complicación, como la hemorragia digestiva, situación que no es infrecuente en los pacientes de edad avanzada y en los tratados con AINE.
La exploración física en los pacientes con ulcera no complicada suele ser normal o puede revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio. La historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que destacar que se trata de una afección relativamente benigna, de curso crónico recidivante, con remisiones y exacerbaciones espontáneas. El 80% de las ulceras duodenales y el 50% de las gástricas recidivaran en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización (a no ser que se erradique la infección por H. pylori) y aproximadamente el 20% de los pacientes sufrirá alguna complicación en el curso de su enfermedad.

Complicaciones

•   Hemorragia digestiva (complicación más frecuente).
•   Perforación ocasionando peritonitis.
•   Penetración, que consiste en la perforación de una ulcera confinada a una estructura vecina.
•   Estenosis pilorica, se produce debido a una ulcera duodenal o del canal pilórico que se cura con intensa fibrosis.

Diagnosticos diferenciales

Enfermedad por reflujo gastroesofagico.
Dispepsia por fármacos (teofilina, digoxina, antibióticos).
Gastritis aguda erosiva por AINE, café, alcohol, tabaco.
Carcinoma gástrico.
Infecciones como Tuberculosis, Citomegalovirus o Vírus herpes simple.
Enfermedades granulomatosas como sarcoidosis o enfermedad de Crohn.
Enfermedades biliares o pancreáticas.
Isquemia intestinal.


Diagnostico

1.      Video-endoscopia gástrica: Es el estudio de elección ya que permite la visualización de las lesiones, permite tomar biopsias de las ulceras pepticas y biopsiar la mucosa gástrica normal para descartar infección por H. Pylori. En las ulceras se observa en la endoscopia la presencia de lesiones discretas, excavadas y con base blanquecina con bordes suaves y regulares (benignas) y pliegues simétricamente engrosados (inflamatorio) se extienden hacia la base de la ulcera. En los canceres ulcerados se verán bordes irregulares y pliegues asimétricos que no se extienden a la base de la ulcera, nodulares o alargados, puede haber una masa evidente rodeando la ulcera. Se aconseja realizar una nueva endoscopia luego de ocho semanas de tratamiento, en caso de no curar se deberá biopsiar nuevamente.
2.      Seriada esófago-gastro-duodenal con técnica de doble contraste: Se lo reserva para casos en los cuales es imposible realizar una endoscopia o el paciente se niega a realizársela. Las características radiográficas de las ulceras benignas son: la ulcera parece proyectarse fuera de la luz del estomago, presentan pliegues engrosados, leves, simétricos irradiados al nicho, presenta una banda radiolucida en el cuello de la ulcera por inflamación intensa y edema. Se observa una línea delgada radiolucida (Línea de Hampton) en el borde del nicho de la ulcera.
3.      Análisis de Secreción acida: Se realiza una determinación de la gastrinemia y pepsinogeno cuando se sospecha patología hipersecretora como Síndrome de Zollinger-Ellison, Hiperplasia de células G o Gastropatía hipertrofica hipersecretora.

4.      Detección de Helicobacter Pylori: Se pueden emplear técnicas no endoscopicas que consisten en: Prueba del aliento, Serologia, Detección del antígeno en heces o se pueden utilizar técnicas endoscopicas que consisten en: Test de la ureasa, Histología y Cultivo.

Videoendoscopia alta

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la ulcera peptica se deberá evaluar la presencia de infección por H. Pylori e indagar sobre el empleo de AINE. Si el paciente esta infectado, se deberá efectuar un tratamiento antibiótico erradicador. De ser posible la terapia con AINE debe suspenderse o disminuir su dosis todo lo posible.
Objetivos del tratamiento:
  • Intentar evitar tabaco, consumo de AINE y el estrés.
  • Aliviar la sintomatología.
  • Cicatrizar la úlcera.
  • Prevenir la recidiva sintomática y las complicaciones.
  • Controlar la acidez gástrica.
  • Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

El tratamiento se va a dividir en un tratamiento no farmacológico compuesto por medidas higiénico dietéticas y un tratamiento farmacológico. En caso de que la ulcera peptica no cure con tratamiento medico y se presenten complicaciones como, perforación, hemorragia, síndrome pilórico o ulceras refractarias que no revierten con tratamiento medico se recurrirá al tratamiento quirúrgico que consiste en la operación tipo Bilroth II.

1) Tratamiento no farmacológico: Medidas hieginico-dietéticas

  • Abstenerse de bebidas alcohólicas, pues en concentraciones elevadas lesionan la barrera mucosa del estómago y ocasionan gastritis.
  • Abstenerse de café y té porque son estimulantes de la secreción gástrica, favoreciendo la sintomatología de reflujo gastroesofágico.
  • Leche y derivados a diferencia de lo que se piensa, hay que recordar que el calcio y las proteínas lácteas estimulan la secreción de ácido y no poseen efector protector.
  • El tabaco se ha implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando la cicatrización y aumentando las recurrencias. El consumo de tabaco debe ser suprimido, o al menos, restringido por debajo de 10 cigarrillos/día en aquellos pacientes en los que la úlcera esté asociada al consumo de AINE. En pacientes con úlcera asociada al Helicobacter pylori estas recomendaciones no son necesarias, si bien el consumo de tabaco debe ser siempre limitado por los graves perjuicios para la salud que acarrea este consumo.
  • Abstenerse de fármacos ulcerogénicos (ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios, corticoides, reserpina y potasio), si fuera necesario su uso, habría que reevaluar periódicamente dicha necesidad.
  • Establecer una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al día, siendo esta variada y equilibrada, evitando los alimentos que produzcan molestias.
  • Como analgésico o antigripal usar paracetamol.
  • Utilizar antiácidos 1 hora después de cada comida.
  • Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificación pues puede ser indicio de sufrir una hemorragia digestiva.
  • Comunicar cualquier efecto secundario del tratamiento.

2) Tratamiento Farmacológico

Se utilizan inhibidores de la bomba de protones como el omperazol, durante 8 semanas y se logra la curación en un 97% de los casos. Si el paciente no tolera los inhibidores de la bomba de protones se puede recurrir a la administración de ranitidina 300 mg por dia durante 4 a 6 semanas y tiene una capacidad de curación del 70 - 80% de los casos. Estos fármacos son clasificados dentro del grupo de los inhibidores de la secreción acida gástrica.
Otros fármacos que se pueden utilizar son:
  • Inhibidores de la acidez gástrica: Antiácidos. (se utilizan para el dolor agudo)
  • Protectores de la mucosa y efecto antisecretor: Prostaglandinas y análogos.
  • Protectores de mucosa gastroduodenal: Sucralfato, Sales de bismuto coloidal.
Si el paciente es portador de H. Pylori se deberá efectuar un tratamiento antibiótico para lograr la erradicación. Se pueden utilizar los siguientes esquemas:
  • Terapia triple clásica: Inhibidor de bomba de protones, claritromicina y amoxicilina durante 14 días.
  • Terapia cuadruple concomitante: Inhibidores de bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 5 días.
  • Terapia cuadruple clásica: Inhibidores de bomba de protones, bismuto, tetraciclina y metronidazol.
  • En caso de alergia a la penicilina, se utilizara el esquema cuadruple concomitante y si estamos en un área de alta resistencia a la claritromicina se utilizara la terapia cuadruple clásica.

BIBLIOGRAFIA

1.      Farreras-Rozman, Medicina interna 17 edicion, sección II, parte I Gastroenterología, capitulo 15 enfermedades del estomago y duodeno.
2.      Guía de seguimiento farmacoterapeutico sobre ulcera peptica, Hospital universitario Virgen Macarena – Sevilla, capitulo 3, terapeutica de la ulcera peptica
3.      Ulcera gastroduodenal. Aspectos generales, etiopatogenia, clinica, diagnostico y tratamiento, Dr. Rodolfo Corti, Dr. Rafael Amándola, Dr. Amado Escobar y Dr. Muhannad Sarem, Hospital de Gastroenterologia Dr. Bonorino Udaondo, capitulo A, Ulcera gastrica y duodenal.
4.      Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en gastroenterologia, Prof. Dr. Ricardo J. Rey, Tomo 6 digestivo alto, capitulos 21, 27, 35, 36, 37,38, Tomo 7 digestivo bajo, capitulo 11.
 
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Hipertension arterial

HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensión arterial es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica, diastolica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la población adulta, especialmente a los de mayor edad. Su importancia reside en el hecho de que, cuanto mas elevadas sean las cifras de presión tanto sistólica como diastolica, mas elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos.

Se definió a la hipertensión arterial como la presencia mantenida de cifras de PA sistólica (PAS) igual o superior a 140 mm Hg o PA diastolica (PAD) igual o superior a 90 mmHg o ambas.

CLASIFICACIÓN


PA Sistólica (mm Hg)
PA Diastolica (mm Hg)
Optima
< 120
< 80
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión grado 1
140-159
90-99
Hipertensión grado 2
160-179
100-109
Hipertensión grado 3
> o = a 180
> o = 110
HTA sistólica aislada
> o = a 140
< 90


EPIDEMIOLOGIA 

En países con estadísticas fiables como los EEUU se calcula que la cifra de hipertensos alcanza al 30% de la población, siendo la hipertensión el principal motivo de consulta ambulatorio en los consultorios de atención primaria de la salud y además el tratamiento antihipertensivo representa el mayor número de drogas prescriptas para una dolencia en dicho país.
Si consideramos la población de más de 60 años es probable que dichas cifras se acerquen al 45%, debido al incremento usual con la edad de los niveles de tensión arterial.
La Organización Panamericana de la Salud estimó que en el transcurso de los próximos diez años unas 2.4 millones de muertes serán atribuibles a la hipertensión arterial, en la región de América.
Tanto la presión arterial sistólica como la diastólica han sido identificadas como factores de riesgo independientes para patología vascular. La presión arterial diastólica mayor de 100 mm Hg se asocia con un riesgo 10 veces mayor para accidente vascular cerebral y 5 veces mayor para eventos coronarios.


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIPERTENSION ARTERIAL

Podemos identificar una serie de factores que influyen en la presencia de hipertensión arterial, ellos son: 

1. Herencia genética
2. Raza
3. Obesidad
4. Consumo de sal
5. Consumo de alcohol
6. Ejercicio físico
7. Personalidad
8. Factores ambientales


PATOGENIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Existen múltiples componentes involucrados en la patogenia de la enfermedad. En lo que respecta al sistema nervioso simpático se encontro que los individuos hipertensos presentan una hiperactividad simpática, con desequilibrio entre esta y la actividad parasimpático. La activación simpática puede tener su origen en un estimulo directo por el estrés crónico, ya sea mental o promovido por la elevada ingesta calórico y la obesidad. También se ha descrito un mal funcionamiento de los sensores periféricos, conocidos como barorreceptores. Otro componente muy importante en la patogenia de la hipertensión arterial es el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), el cual es considerado el principal se responsable de la hipertensión arterial. La angiotensina II es el principal efector del sistema con receptores específicos a varios niveles que promueven vasoconstricción y retención hidrosalina, esta ultima gracias a la estimulación de la secreción suprarrenal de aldosterona, así como fenómenos inflamatorios, proagregantes y protromboticos estrechamente ligados al desarrollo y la vulnerabilidad de la placa de ateroma. En la disfunción y lesión endotelial ocurre Ocurre un desequilibrio entre la producción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias, entre las que destaca el oxido nítrico, y la producción de sustancias vasoconstrictoras y proinflamatorias, especialmente endotelina y especies reactivas de oxigeno. Todas estas alteraciones se han descrito en pacientes y animales de experimentación con HTA esencial o primaria, asi como con enfermedad vascular en distintos grados de desarrollo.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Es aquella en la cuál se puede determinar con exactitud la causa de la hipertensión arterial y puede suprimirse con el tratamiento eficaz. Representan entre 5 al 10% de los casos de hipertensión arterial. Dentro de este grupo consideramos a la hipertensión de causa renal, a la de causa endocrina, a la producida por fármacos y otras causas adicionales.


A) Causas con elevación de la tensión arterial sistólica y diastolica

1) Renales
·         Enfermedad renal parenquimatosa: Glomerulonefritis aguda y crónica, enfermedad poliquística, nefropatía diabética, hidronefrosis, pielonefritis crónica.
·         Enfermedad vascular renal: Estenosis de arteria renal, de origen ateromatoso o displasia fibromuscular, vasculitis, crisis renal esclerodérmica
·         Tumor productor de renina.
·         Insuficiencia renal crónica: por exceso de volumen circulante
·         Retención primaria de sodio: Síndrome de Liddle, síndrome de Gordón

2) Endocrinas
·         Enfermedades suprarrenales: síndrome de Cushing, Aldosteronismo primario, hiperplasia adrenal congénita, Feocromocitoma.
·         Tumores cromafines extraadrenales.
·         Hiperparatiroidismo.
·         Hiper e hipotiroidismo.
·         Tumores carcinoides.
·         Acromegalia.
·         Tratamiento con hormonas exógenas: Estrógenos, glucocorticoides, mineralcorticoides, simpaticomiméticos, eritropoyetina

3) Medicamentos
·         Cocaína, anfetaminas, IMAO, antidepresivos triciclicos, gotas nasales con vasoconstrictores adrenérgicos, ciclosporina, tacrolimus, AINEs.

4) Otras:
·         Crisis porfirica
·         Coartación de aorta.
·         Eclampsia
·         Apnea del sueño
·         Hipertensión endocraneana
·         Intoxicación por plomo
·         Disautonomía familiar
·         Tétanos
·         Guillain Barré

B) Causas con hipertensión sistólica aislada
  • Insuficiencia valvular aortica
  • Fístula arteriovenosa

HIPERTENSION ARTERIAL ESCENCIAL O PRIMARIA

Son un grupo importante de pacientes en los cuales se desconoce porqué se produce su elevación de la tensión arterial. Representan el 90-95 % de los casos.


MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL


Los pacientes con hipertensión arterial en un 90 % de los casos son asintomáticos por esto es que se la denomino “asesino silencioso”. El 10 % restante presenta en sus picos hipertensivos síntomas como cefalea, epistaxis o derrames oculares.

COMPROMISO ORGANICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

En la evolución de HTA se comprometen los siguientes órganos provocando patologías graves, el objetivo de los tratamientos es prevenir estas complicaciones.

1) Cardiopatía hipertensiva: Un cuadro clínico de hipertensión arterial no controlada a lo largo del tiempo provoca una sobrecarga de trabajo al ventrículo izquierdo que genera hipertrofia ventricular izquierda. Ella predispone a la aparición de arritmias venticulares con riesgo de muerte súbita. También puede producir angor. Con el paso del tiempo esta hipertrofia ventricular va a evolucionar a una dilatación de la cavidad y a la consecuente insuficiencia cardiaca.

2) Repercusión vascular: La hipertensión moderada a severa no controlada es un factor de riesgo de aterosclerosis, ello puede provocar oclusiones vasculares en miembros inferiores y en las carótidas y otras arterias del organismo.
En la aorta la hipertensión arterial severa predispone al debilitamiento de la pared de la aorta con  la aparición de aneurismas y de disección de la aorta.

3) Repercusión cerebral: Pacientes con hipertensión arterial sin tratamiento presentan mayor riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquemico debido a vasoespasmo cerebral, también pueden presentar accidentes cerebrovasculares isquemicos lacunares que llevan a cuadros de demencia vascular. Pueden presentar accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y muerte.

4) Nefropatia hipertensiva: La presencia de cifras de tensión arterial descontroladas y elevadas provoca una nefroesclerosis que afecta a los pequeños vasos de los glomérulos provocando una insuficiencia renal crónica que termina requiriendo tratamiento dialítico

5) Retinopatía hipertensiva: La presencia de retinopatía es una indicación de comenzar tratamiento antihipertensivo, aún en pacientes con hipertensión estadio 1 sin otra evidencia de daño de órgano blanco. Su incidencia es de 6 al 10% de los hipertensos.
Estadios en el fondo de ojo:
  • Estadio I: Presentan estrechamiento de los vasos retinianos con una perdida de la relacion arteriovenosa que normalmente es de 3/4 a 2/4.
  • Estadio II:  Presentan cruces arteriovenosos patológicos y el signo de Gunn y Salus.
  • Estdio III: Presentan edema retiniano, hemorragias y exudados.
  • Estadio IV: A todos los signos encontrados en el estadio III le debemos sumar el edema de papila.

La arteriosclerosis aumenta el espesor de la pared vascular con lo que el reflejo rojizo, brillante, normal se transforma en un reflejo mas ancho y metálico que ha dado lugar a distintas comparaciones como arteriola en hilo de cobre, cuando el engrosamiento se asocia a fibrosis, con reducción de la luz vascular provoca la aparición de la llamada arteriola en hilo de plata en la cual el reflejo es muy amplio, amarillento y metálico perdiendose el aspecto rojizo inicial.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

  1. Estratificación y evaluación del riesgo cardiovascular
    1. Medición de la tensión arterial en entorno clínico
    2. Automedida de la tensión arterial
    3. Monitorización ambulatoria de la tension arterial (MAPA): Los monitores disponibles ambulatorios de la tensión arterial registran las variaciones de la tensión arterial durante 24 o más horas. Pesan unos 2 kg. Se colocan en el cinturón y están conectados con un manguito de medición de tensión arterial colocado en el brazo. Se indica al paciente que mantenga el brazo quieto cuando el manguito se está insuflando y que no realice ejercicio excesivo con el manguito puesto. Las lecturas se efectúan cada 15 a 30 minutos tanto de día como de noche. Luego son leídas por una computadora, se considera como limite superior de normalidad una tensión arterial de 135-85 mmHg.
    Indicaciones:
    ·         Hipertensión de guardapolvo blanco: se define como una tensión arterial de 140/90 o mayor en por lo menos tres ocasiones en ambientes clínicos, con por lo menos dos determinaciones menores a 140/90 fuera del ámbito clínico.
    ·         Hipertensión lábil por ataques de pánico
    ·         Hipertensión refractaria al tratamiento.
    ·         Hipertensión enmascarada: son pacientes con tensiones arteriales normales en el consultorio, pero hipertensos en el monitoreo ambulatorio, tienen mayor riesgo de daño de órganos blanco y representan el 10% de los hipertensos. A veces sólo están hipertensos cuando están en su trabajo.
    ·         Pacientes añosos con hipertensión postural

    TECNICA DE MEDICION DE LA TENSION ARTERIAL

    El paciente no debe haber consumido café ni drogas ilícitas las dos horas antes de la medición.
    La medición se efectúa con el brazo descubierto y sin que la ropa comprima el brazo en forma excesiva. El paciente debe estar acostado con el brazo apoyado en la camilla o sentado con el brazo apoyado en el escritorio, las mediciones con el brazo colgando aumentan artificialmente las cifras de tensión arterial.
    Se tomará siempre la tensión arterial en ambos brazos, muchos pacientes tienen discrepancia en las cifras, en cuyo caso se tomará por convención las cifras del brazo que tiene presiones más altas.
    El cabezal del estetoscopio debe estar un centímetro por debajo y por fuera del manguito utilizado para tomar la tensión arterial.
    En pacientes muy obesos es necesario utilizar manguitos de tensión arterial especiales más anchos y más largos, ya que sino las tensiones obtenidas no son fiables.
    Se debe elevar mediante el inflado del manguito la tensión arterial hasta por lo menos 240 mmHg y luego proceder a desinflar lentamente el manguito
    Lo ideal es confirmar la tensión arterial sistólica con el sonido de los ruidos y con la palpación del pulso radial simultáneamente.
    La tensión arterial diastólica es aquella que coincide con la desaparición de los ruidos ascultados.

    EVALUACION DE LA LESION ORGANICA SUBLINICA

    Se pedirán los siguientes estudios con el objetivo de detectar la presencia de lesiones orgánicas provocadas por la hipertensión arterial de larga evolución:

              Laboratorio
              Electrocardiogramas periódicos
              Ecocardiograma con determinación del índice de masa ventricular izquierda
              Determinación de la creatinina serica y el cálculo del filtrado glomerular estimado.
              Cociente creatinina/albúmina en muestra de orina fresca.
              Índice tobillo/brazo.
              Ecografía doppler carotidea.
              Fondo de ojo
              Microalbuminuria





    TRATAMIENTO

    A) TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

    1. Restricción calórica: Los actuales datos de referencia indican que el índice de masa corporal (IMC) (kg/talla en m2) ideal o saludable debe estar entre 18 y 25 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres.
    2. Restricción del consumo de sodio: En adultos, la ingesta de cloruro de sodio no debería ser mayor de 2-6 g/día, con un valor objetivo diario de 2,3 g en normotensos y de 1,5 g en pacientes de raza negra, mayores de 40 años, hipertensos, diabéticos o renales crónicos.
    3. Suplemento de Potasio: El aporte de potasio recomendado es de 4 a 5 g/día; debe ser menor en pacientes con DM, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia suprarrenal y en los medicados con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA), antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II), antiinflamatorios no esteroides (AINE) y diuréticos ahorradores de potasio.
    4. Dieta DASH: compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces, y pobre en ácidos grasos saturados, carne roja, bebidas azucaradas y dulces.
    5. Ejercicio físico: Se recomienda la realización de ejercicios físicos aeróbicos por un mínimo de 30 a 45 minutos, 4 a 6 veces/ semana. El ejercicio físico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la PA, tanto sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la reducción de peso
    6. Abandono del habito de fumar
    7. Limitación del consumo de alcohol
    8. Técnicas alternativas de relajación corporal


    B) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

    Usando métodos rigurosos basados en la evidencia, los miembros del Eighth Joint
    National Committee (JNC 8) desarrollaron recomendaciones para el tratamiento de la
    hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del medico que realiza atención primaria.
    El JNC 8 estuvo integrado por expertos en diferentes áreas. La guía se envió en enero del 2013 para revisión externa por expertos y agencias federales, pero no representa la posición de ninguna agencia federal ni sociedad profesional.
    La revisión de evidencias se baso en las personas mayores de 18 anos con hipertensión, e incluyo estudios en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, fallo cardiaco, accidente vascular cerebral previo, enfermedad renal crónica,
    proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos étnicos y raciales, y fumadores

    Recomendaciones

    Recomendación 1: En la población general de 60 o mas anos, inicie el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial con una presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial diastolica (PAD) de 90 mm Hg o mayor, y trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta de PAD menor de 90 mm Hg.

    Recomendación 2: En la población general menor de 60 anos, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 90 mm Hg.

    Recomendación 3: En la población general menor de 60 anos, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de 140 mm Hg.

    Recomendación 4: En la población general con 18 anos o mas y con enfermedad renal crónica, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg.
    Esta recomendación se aplica a los individuos menores de 70 anos, con una filtración
    glomerular estimada o medida menor de 60 mL/min/1.73m2, y a las personas de cualquier edad con albuminuria definida como mas de 30 mg de albúmina/g de creatinina con cualquier nivel de filtración glomerular.

    Recomendación 5: En la población general con 18 anos o mas y con diabetes, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente.
    Hay evidencia de moderada calidad de que el tratamiento hacia una meta de PAS menor de 150 mm Hg mejora los eventos de salud cardiovascular y cerebrovascular y disminuye la mortalidad en los adultos con diabetes.

    Recomendación 6: Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a los diabéticos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA).
    El panel no recomendó a los beta-bloqueadores para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en un estudio el uso de un beta-bloqueador resulto en una mayor tasa del resultado primario compuesto por muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente vascular cerebral, en comparación con un ARA; ese hallazgo estuvo principalmente determinado por un aumento en el accidente vascular cerebral.
    Los bloqueadores alfa-adrenergicos no fueron recomendados como terapia de primera línea.

    Recomendación 7: En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio.
    La recomendación se basa de un análisis del subgrupo de pacientes negros incluidos en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue más efectiva que un IECA para mejorar los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y los eventos cardiovasculares combinados.

    Recomendación 8: En la población de 18 anos o más con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes.
    Esta recomendación se aplica a los pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin
    proteinuria.

    Recomendación 9: El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presion arterial meta. Si esta no se alcanza en un mes de tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendacion 6. El medico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se alcanza la presion arterial meta. Si esta no se alcanza aun, agregue y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras clases si la presion arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una contraindicacion o la necesidad de usar mas de 3 drogas. Puede estar indicada la referencia a un especialista en hipertension si la
    presion meta no puede alcanzarse usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes complicados.

    Resumen de las recomendaciones de JNC 8 sobre la escogencia del fármaco
    Antihipertensivo

    Grupo poblacional
    Terapia farmacológica antihipertensiva inicial
    Población general, no
    negros, incluidos los
    diabéticos.
    Diurético tipo tiazida,
    Bloqueante calcico, IECA o ARA
    Población general de
    negros, incluidos los
    diabéticos.
    Debe incluir una tiazida o
    un bloqueante calcico
    Población ≥ 18 anos con
    enfermedad renal crónica e
    hipertensión.
    Debe incluir un IECA o un ARA para mejorar los
    eventos renales


    GRUPOS FARMACOLOGICOS

    1. Diuréticos: De asa, Tiazidicos, Ahorradores de Potasio.
    2. Beta bloqueantes
    3. Antagonistas del SRAA: IECAS y ARA
    4. Bloqueantes calcicos: Dihidropiridinicos y No dihidropiridinicos
    5. Inhibidores de la renina: Aliskiren
CRISIS HIPERTENSIVA

El termino crisis hipertensiva engloba a dos entidades clinicas:
1) Urgencia hipertensiva: consiste en la elevación aguda y severa de la tensión arterial sin compromiso agudo de órganos blancos.
2) Emergencia hipertensiva: consiste en una elevación aguda y severa de la tensión arterial con presencia de compromiso de órgano blanco

URGENCIA HIPERTENSIVA

Representan entre el 70 y 80% de las crisis hipertensivas. Se caracteriza por no  acompañarse de daño de órgano blanco.
El tratamiento de las UH debe realizarse en forma gradual, considerándose como apropiado el descenso de la presión arterial a valores relativamente normales en el transcurso de 24 a 48 horas.
Se evitará en estos pacientes el descenso brusco de la tensión arterial y en especial no se usarán drogas intravenosas ni sublinguales a tal fin. Esta conducta podría resultar perjudicial, generando en determinados pacientes (ancianos, enfermos vasculares y coronarios), alteraciones hemodinámicas que desencadenen isquemia de algunos órganos, como por ejemplo corazón y cerebro por disminución rápida y excesiva de la presión de perfusión tisular.  De ser posible se recomienda, luego de la evaluación inicial, indicar reposo en un área tranquila de la guardia en la cual se puedan realizar controles seriados de la TA cada 10 minutos, si se considera que hay un componente emocional importante en la elevación tensional se puede dar un ansiolítico en dosis bajas.
Si luego de 60 a 90 minutos de reposo adecuado, no se logran disminuir las cifras tensionales a valores aceptables
Se deberá comenzar con el tratamiento farmacológico que consiste en administrar amlodipina 5 mg o enalapril 10 mg o se puede utilizar hidroclorotiazida amiloride 25 mg.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se define como la elevación brusca y severa de la tensión arterial con compromiso  de órgano blanco. Representa el  20-30 % de las crisis hipertensivas.

1) Disección de la aorta: El objetivo propuesto del tratamiento médico inicial, es lograr el descenso de la tensión arterial sistólica (TAS) a valores inferiores a 110-100 mmHg, o una tensión arterial media (TAM) de 60-80 mmHg lo más rápido posible. Para lograr este objetivo se utilizaran como primera eleccion beta-bloqueantes endovenosos (propranolol, atenolol, esmolol o labetalol). Una vez obtenido el efecto beta-bloqueante (frecuencia cardiaca entre 50 y 60 l/min), se procederá a administrar vasodilatadores arteriales, de elección se utiliza el nitroprusiato de sodio.

2) Edema agudo de pulmón: Para el manejo de esta emergencia hipertensiva se utilizan vasodilatadores endovenosos, considerándose de elección el nitroprusiato de sodio o, en su defecto nitroglicerina. Se le sumará un diurético de asa (furosemida) en dosis alta. Algunos pacientes pueden requerir apoyo ventilatorio mecánico, prefiriéndose en lo posible, el uso de ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP).

3) Accidentes cerebrovasculares: El manejo de la hipertensión arterial en los ACV va a depender del tipo de accidente cerebrovascular establecido (isquemico o hemorrágico).
En el tratamiento del ACV isquemico se acepta que, salvo la presencia de otra circunstancia que limite su tolerancia (compromiso hemodinámico, isquemia miocárdica, etc.), la HTA debe ser respetada. De ser necesario el descenso de la TA, ya sea por compromiso hemodinámico, profundización del foco neurológico o TAD > de 120-130 mmHg, debe realizarse en forma progresiva sin exceder el 25% de la TAM inicial en las primeras 24 horas.
Para ello se recomienda el uso de beta-bloqueantes, labetalol, enalaprilato, clonidina o nitroprusiato (última elección), por vía parenteral.
En el tratamiento del ACV hemorrágico de tipo intraparenquimatoso Se sugiere en general, el descenso de la tensión arterial en aquellos pacientes con incremento del sangrado evidenciado por tomografía, TAD mayor a 120 mmHg o TAS mayor a 200 mmHg. Para ello se pueden utilizar los fármacos empleados para el tratamiento de la HTA en pacientes con ACV isquémico.
En un paciente que padeció una hemorragia subaracnoidea que produjo como consecuencia de la ruptura de un aneurisma cerebral y éste todavía no fue tratado mediante clipado por vía neuroquirúrgica o embolizado por vía endovascular, se intentará mantener la TA dentro de límites razonables sin superar una TAM de 110 o 120 mmHg, con el fin de reducir las posibilidades de resangrado. Se deberá tener en cuenta que la complicación mas frecuente es el vasoespamo cerebral por ende se deberá medicar con nimodipina o nicardipina por vía endovenosa como fármaco de primera elección o en su defecto, nitroprusiato de sodio para prevenir el vasoespasmo.
Si el aneurisma ya ha sido excluido mediante cirugía o embolización, en general se acepta que la presencia de HTA debe ser respetada, sobre todo si el paciente presenta vasoespasmo detectado por doppler transcraneano o angiografía cerebral, pudiendo requerirse, en algunos casos, el tratamiento del mismo con el llamado plan HHH (hemodilución, hipervolemia e hipertensión).

4) Encefalopatía hipertensiva: Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia son el nitoprusiato de sodio y el labetalol. No se recomienda el uso de diuréticos.

5) Hipertensión en Síndromes coronarios agudos: El objetivo del tratamiento debe ser disminuir la demanda miocárdica de oxígeno, limitar el área isquémica, proteger el tejido viable y mejorar la perfusión coronaria. El fármaco de elección para ello, es la nitroglicerina. Otros fármacos que se pueden utilizar son, los beta-bloqueantes (atenolol, esmolol y propranolol) por vía parenteral.

HIPERTENSION EN LA EMBARAZADA

En aquella paciente que presenta hipertensión por eclampsia o aquella con hipertensión crónica que queda embarazada se utilizan las siguientes drogas:
  1. Alfa metil dopa (mas utilizado)
  2. Beta bloqueantes: se utilizan atenolol y metroprolol por ser seguros y eficaces em etapas gestacionales tardias.
  3. Nifedipina 30 mg/dia.
  4. Labetalol 200 mg/dia dividido em 4 tomas, su dosis máxima es de 800 mg/dia.

Para las pacientes embarazadas que presentan emergencias hipertensivas con cifras tensionales mayores a 180-120 mm Hg o pródromos de eclampsia se utiliza:
  1. Hidralazina endovenosa 10 mg lento, pudiendo repetirse la dosis a los 10 minutos hasta llevar la tension arterial por debajo de 160-100 mm Hg.
  2. Labetalol 50 mg por vía endovenosa, cada 10 minutos, hasta un máximo de 4 dosis.
  3. Clonidina endovenosa 0,9 mg en 500 cm3 de dextrosa al 5% con microgotero regular.
  4. Nitroprusiato de sodio, se lo reserva para situaciones extremas.
HIPERTENSION RENOVASCULAR

El estrechamiento de una arteria renal principal o de una de sus ramas en el 50% o mas de su luz es responsable del 3-5% de las hipertensiones secundarias. Las dos causas principales son:
  1. Estenosis ateromatosa: mas frecuente en varones, suelen ser pacientes añosos y es unilateral.
  2. Displasia fibromuscular: predomina en mujeres menores de 30 años y es bilateral.
  3. Otras causas: Arteritis de Takayasu, Poliarteritis nodosa, Hipernefroma, carcinomas adrenales.

TRATAMIENTO

  1. Angioplastia con stent.
  2. Tratamiento quirurgico: los mas utilizados son el by pass autologo y heterologo.
  3. Tratamiento medico: pacientes con estenosis unilateral se medican con IECA (primera eleccion), bloqueantes calcicos o alfa bloqueantes. En casos de estenosis bilateral esta contraindicado el uso de IECA y solo se recomienda el tratamiento con angioplastia con stent.

HIPERTENSO REFRACTARIO

Se define a un paciente como hipertenso refractario cuando pese a que recibe tres drogas, una de ellas un diurético y las otras dos con diferentes mecanismos de acción el paciente continua con elevaciones de la tension arterial.
Se debera descartar:
  1. Pseudohipertension.
  2. Hipertensión de guardapolvo blanco.
  3. No cumplimiento del tratamiento indicado.
  4. Uso de sustancias exogenas que aumentan la tensión arterial.
  5. Dosis de medicamentos insuficiente.
  6. Hipertensión secundaria inadvertida.
  7. Hipertensión vasculo-renal.

TRATAMIENTO

  1. Aumentar la dosis de diureticos tiazidicos, evaluando agregado de dosis bajas de furosemida.
  2. Agregar espironolactona.
  3. Usar bloqueantes con efecto alfa y beta bloqueante como el carvedilol.
  4. Agregar rilmenidina o clonidina.
  5. Asociar bloqueantes calcicos dihidripiridinicos y No dihidropiridinicos.
  6. Asociar IECA con ARA.
  7. Agregar minoxidil o hidralazina.

HIPERTENSION EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Se medicara con furosemida para forzar la diuresis ya que con tiazidas este efecto no se logra si es menor a 30 ml/min.
En pacientes con insuficiencia renal crónica se utiliza Minoxidil.



HIPERTENSION EN EL SINDROME NEFROTICO

Los IECA y los inhibidores del Rc tipo I de la angiotensina reducen la presión intraglomerular, disminuyendo la proteinuria. Son ideales para pacientes diabeticos con microalbuminuria.

HIPERTENSION EN LA MENOPAUSIA

La deficiencia estrogénica puede inducir disfunción endotelial e hiperactividad simpática y potenciar  el aumento de la presión sistólica relacionado con la edad.
Se utilizan Diuréticos a bajas dosis ya que se asocian a una disminución de  la calciuria, y a un efecto favorecedor del metabolismo fosfocalcico.

HIPERTENSION EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Se utilizan IECAs asociados a Hidroclorotiazida.

HIPERTENSION EN LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Los IECA son los medicamentos de eleccion ya que al actuar  sobre la remodelacion miocardica inducen que retrograde la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

HIPERTENSION EN LA CARDIOPATIA ISQUEMICA

Se utilizan beta bloqueantes y bloqueantes calcicos  bradicardizantes como el diltiazem. Los IECA demostraron también ser útiles ya que reducen la incidencia de reinfarto y muerte súbita.

HIPERTENSION Y HIPERLIPIDEMIAS

El objetivo del tratamiento hipolipemiante es la prevención de enfermedad cardiovascular  que se logra cumpliendo determinadas metas en el tratamiento: El tratamiento de las dislipidemias en el hipertenso sigue las reglas generales, en el tratamiento de las dislipidemias, considerando el riesgo individual
Los betabloqueantes con acción simpática intrínseca, el carvedilol, los antagonistas cálcicos, los IECA y el losartan poseen  efecto neutro. Por el contrario los diuréticos tiazidicos y de as aumentan el colesterol total, LDL, y los triglicéridos. Y los beta bloqueantes no selectivos pueden aumentar los triglicéridos, el VLDL, colesterol y disminuir el HDL.

HIPERTENSION EN LA DIABETES MELLITUS

Los IECA y el losartan son los fármacos de elección por sus efectos protectores renales, los beta bloqueantes pueden anular los síntomas simpáticos del paciente en hipoglucemia.
Las tiazidas pueden dar hiperglucemia y hiperlipidemia.
La nifedipina puede dar hiperglucemia al evitar el ingreso de Ca en la célula beta y interferir en la excreción de insulina.




BIBLIOGRAFIA

1.      Goodman y Gilman, Las bases farmacológicas para la terapéutica 11ma edición, sección V, capítulos 28,30, 32.
2.      Farreras-Rozman, Medicina interna 17 edición, sección III, Cardiología, capitulo 56 y 60.
3.      Guias basadas en la evidencia para el manejo de la presión arterial elevada en los adultos 2014 (JNC 8).
4.      Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo en Cardiología, Prof. Dr. Ricardo J. Rey, Catedra de medicina interna, Fundacion H.A. Barcelo, tomo 6 Cardiología.
5.      Normas 2012 para el manejo de la Hipertensión arterial en servicios de emergencia Consejo Argentino De Hipertensión Arterial "Dr. Eduardo Braun Menéndez".

 
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